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Trattamento tipico della leucemia linfocitaria acuta (LLA)
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Trattamento tipico della leucemia linfocitaria acuta (LLA)

(Nota: queste informazioni riguardano il trattamento della leucemia linfocitaria acuta (LLA) negli adulti. Per conoscere la LLA nei bambini, vedere Leucemia nei bambini).

Il trattamento principale per la leucemia linfocitaria acuta (LLA) negli adulti è tipicamente la chemioterapia a lungo termine (chemioterapia). Negli ultimi anni, i medici hanno iniziato ad utilizzare regimi chemioterapici più intensivi, il che ha portato ad un maggior numero di risposte al trattamento. Ma questi regimi hanno anche maggiori probabilità di causare effetti collaterali, come un basso numero di globuli bianchi. I pazienti possono avere bisogno di assumere altri farmaci per prevenire o trattare questi effetti collaterali.

Il trattamento avviene tipicamente in 3 fasi:

  • Induzione (induzione della remissione)
  • Consolidamento (intensificazione)
  • Manutenzione

Il trattamento totale richiede solitamente circa 2 anni, con la fase di manutenzione che richiede la maggior parte di questo tempo. Il trattamento può essere più o meno intenso, a seconda del sottotipo di LLA e di altri fattori prognostici.

LLA può diffondersi nell’area intorno al cervello e al midollo spinale. A volte questo si è già verificato al momento della prima diagnosi di LLA. Questa diffusione si verifica quando il medico esegue una puntura lombare (spina dorsale) e le cellule leucemiche si trovano nel liquido cerebrospinale (CSF), il liquido che circonda il cervello e il midollo spinale. Il trattamento di questo è discusso di seguito.

Anche se le cellule leucemiche non si trovano nel liquor al momento della diagnosi, è possibile che possano diffondersi in seguito. Questo è il motivo per cui una parte importante del trattamento della LLA è la profilassi del sistema nervoso centrale (SNC) – trattamento che riduce il rischio di diffusione della leucemia nell’area intorno al cervello o al midollo spinale. Anche questo è descritto più dettagliatamente di seguito.

Induzione

L’obiettivo della chemioinduzione è di portare la leucemia alla remissione (remissione completa). Ciò significa che le cellule leucemiche non si trovano più nei campioni di midollo osseo (su una biopsia del midollo osseo), il normale ritorno delle cellule del midollo osseo e il conteggio del sangue ritorna a livelli normali. Ma una remissione non è necessariamente una cura, poiché le cellule leucemiche possono ancora nascondersi da qualche parte del corpo.

La chemio-induzione di solito dura circa un mese. Possono essere usate diverse combinazioni di farmaci chemioterapici, ma in genere includono:

  • Vincristina
  • Desametasone o prednisone
  • Un farmaco antraciclina come la doxorubicina (Adriamicina) o la daunorubicina

In base ai fattori prognostici del paziente, alcuni regimi possono anche includere ciclofosfamide, L-asparaginasi (o pegaspargase), e/o alte dosi di metotrexate o citarabina (ara-C) come parte della fase di induzione.

Per i pazienti LLA le cui cellule leucemiche hanno il cromosoma Philadelphia, è spesso incluso anche un farmaco mirato come imatinib (Gleevec) o dasatinib (Sprycel).

Per i pazienti più anziani (tipicamente oltre i 65 anni) o che hanno altre gravi condizioni di salute, molti degli stessi farmaci sono usati per l’induzione, anche se le dosi dei farmaci potrebbero aver bisogno di essere ridotte.

Questo primo mese di trattamento è intenso e richiede frequenti visite mediche. Si può trascorrere parte o gran parte di questo tempo in ospedale, perché possono verificarsi gravi infezioni o altre complicazioni. E ‘molto importante prendere tutti i farmaci come prescritto. A volte le complicazioni possono essere abbastanza gravi da mettere in pericolo la vita, ma con i recenti progressi nelle cure di supporto (cure infermieristiche, alimentazione, antibiotici, fattori di crescita, globuli rossi e trasfusioni piastriniche a seconda delle necessità, ecc.

Il più delle volte, la leucemia va in remissione con la chemioterapia di induzione. Ma poiché le cellule leucemiche possono ancora nascondersi da qualche parte del corpo, è necessario un ulteriore trattamento.

Trattamento del SNC o profilassi: Il trattamento deve essere somministrato sia per evitare che le cellule leucemiche si diffondano nel SNC (profilassi del SNC), sia per trattare la leucemia se si è già diffusa nel SNC. Questo viene spesso iniziato durante l’induzione e proseguito attraverso le altre fasi del trattamento. Può comprendere una o più delle seguenti fasi:

  • Chemio iniettato direttamente nel liquor (chemioterapia intratecale). Il farmaco usato più spesso è il metotrexate, ma a volte può essere usata anche la citarabina o uno steroide come il prednisone. La chemioterapia intratecale può essere somministrata durante una puntura lombare (spina dorsale) o attraverso un serbatoio di Ommaya (come discusso nella sezione chirurgia).
  • Methotrexate IV ad alte dosi, citarabina, o altri farmaci chemioterapici.
  • Radioterapia al cervello e al midollo spinale

Consolidamento (intensificazione)

Se la leucemia va in remissione, la fase successiva consiste spesso in un altro ciclo di chemioterapia abbastanza breve, utilizzando molti degli stessi farmaci utilizzati per la terapia di induzione. La durata tipica è di alcuni mesi. Di solito i farmaci vengono somministrati in dosi elevate, in modo che il trattamento sia ancora abbastanza intenso. La profilassi/trattamento del SNC è in genere continuato in questo momento.

Un farmaco mirato come imatinib è continuato anche per i pazienti le cui cellule leucemiche hanno il cromosoma di Philadelphia.

Alcuni pazienti in remissione, come quelli che hanno alcuni sottotipi di LLA o altri fattori prognostici scadenti, sono ancora ad alto rischio di recidiva leucemica (ritorno). Al posto della chemioterapia standard, i medici possono suggerire un trapianto di cellule staminali allogeniche (SCT) in questo momento, specialmente per coloro che hanno un fratello o una sorella che sarebbe un buon donatore. Un SCT autologo può essere un’altra opzione. I possibili rischi e benefici di un trapianto di cellule staminali devono essere valutati attentamente per ogni paziente in base al proprio caso, in quanto non è chiaro che siano utili per ogni paziente. I pazienti che stanno considerando questa procedura dovrebbero pensare di farlo fare in un centro che ha fatto molti trapianti di cellule staminali.

Manutenzione

Dopo il consolidamento, il paziente viene generalmente sottoposto ad un programma di chemioterapia di mantenimento a base di metotrexate e 6-mercaptopurine (6-MP). In alcuni casi, questo può essere combinato con altri farmaci come la vincristina e il prednisone.

Per i pazienti LLA le cui cellule leucemiche hanno il cromosoma di Philadelphia, è spesso incluso anche un farmaco mirato come imatinib.

La manutenzione di solito dura circa 2 anni. La profilassi/trattamento del SNC è tipicamente continuata in questo periodo.

Tassi di risposta al trattamento LLA

In generale, circa l’80-90% degli adulti avrà delle remissioni complete ad un certo punto durante questi trattamenti. Ciò significa che le cellule leucemiche non sono più visibili nel midollo osseo. Purtroppo, circa la metà di questi pazienti presenta una recidiva, per cui il tasso di guarigione complessivo è dell’ordine del 40%. Anche in questo caso, questi tassi possono variare molto, a seconda del sottotipo di LLA e di altri fattori prognostici. Ad esempio, i tassi di guarigione tendono ad essere più elevati nei pazienti più giovani.

Cosa succede se la leucemia non risponde o ritorna dopo il trattamento?

Se la leucemia è refrattaria, cioè se non scompare con il primo trattamento (che si verifica in circa il 10-20% dei pazienti), si possono provare dosi più nuove o più intense di farmaci chemioterapici, anche se è meno probabile che funzionino. Anticorpi monoclonali come il blinatumomab (Blincyto) o l’inotuzumab ozogamicina (Besponsa) possono essere un’opzione per i pazienti con LLA a cellula B. Un trapianto di cellule staminali può essere tentato se la leucemia può essere messa in remissione almeno parziale. Possono essere prese in considerazione anche sperimentazioni cliniche di nuovi approcci terapeutici.

Se la leucemia entra in remissione con il trattamento iniziale ma poi ritorna (ricadute o recidive), lo farà più spesso nel midollo osseo e nel sangue. Occasionalmente, il cervello o il liquido spinale sarà il primo posto in cui ricorre.

In questi casi, a volte è possibile rimettere nuovamente la leucemia in remissione con più chemioterapia (chemioterapia), anche se è improbabile che questa remissione duri. L’approccio al trattamento può dipendere da quanto presto la leucemia ritorna dopo il primo trattamento. Se la ricaduta si verifica dopo un lungo intervallo, lo stesso trattamento o un trattamento simile può essere utilizzato per tentare una seconda remissione. Se l’intervallo di tempo è più breve, può essere necessaria una chemioterapia più aggressiva con altri farmaci.

L’immunoterapia potrebbe essere un’altra opzione per alcuni pazienti. Ad esempio, un anticorpo monoclonale come il blinatumomab (Blincyto) o l’ozogamicina inotuzumab (Besponsa) può essere un’opzione per alcuni pazienti con LLA a cellule B, mentre la terapia con cellule T CAR potrebbe essere un’opzione per pazienti di 25 anni o più giovani.

I pazienti affetti da LLA con il cromosoma Philadelphia che assumevano un farmaco mirato come imatinib (Gleevec) sono spesso passati a un altro farmaco mirato.

Per i pazienti con LLA a cellule T, il farmaco chemio nelarabina (Arranon) può essere utile.

Se è possibile ottenere una seconda remissione, la maggior parte dei medici consiglierà, se possibile, un qualche tipo di trapianto di cellule staminali.

Se la leucemia non va via o continua a tornare, alla fine il trattamento con più chemio è improbabile che possa essere utile. Se un trapianto di cellule staminali non è un’opzione, un paziente potrebbe voler prendere in considerazione la possibilità di partecipare ad una sperimentazione clinica di nuovi trattamenti.

Trattamento palliativo

Ad un certo punto, può diventare chiaro che un ulteriore trattamento, anche in studi clinici, è estremamente improbabile che possa curare la leucemia. In quel momento, l’attenzione del trattamento può spostarsi sul controllo della leucemia e dei suoi sintomi il più a lungo possibile, piuttosto che cercare di curarla. Questo può essere chiamato trattamento palliativo o cure di supporto. Per esempio, il medico può consigliare una chemioterapia meno intensiva per cercare di rallentare la crescita della leucemia invece di cercare di curarla.

Come la leucemia cresce nel midollo osseo può causare dolore. È importante che siate il più possibile a vostro agio. I trattamenti che possono essere utili includono radiazioni e farmaci antidolorifici appropriati. Se farmaci come l’aspirina e l’ibuprofene non aiutano con il dolore, farmaci oppiacei più forti come la morfina possono essere utili.

Altri sintomi comuni della leucemia sono bassi valori ematici e affaticamento. Medicinali o trasfusioni di sangue possono essere necessari per aiutare a correggere questi problemi. Nausea e perdita di appetito possono essere trattati con farmaci e integratori alimentari ad alto contenuto calorico. Le infezioni che si verificano possono essere trattate con antibiotici.