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Trattamento tipico della leucemia mieloide acuta (eccetto APL)
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Trattamento tipico della leucemia mieloide acuta (eccetto APL)

Il trattamento della maggior parte dei pazienti con leucemia mieloide acuta (LMA) è tipicamente suddiviso in 2 fasi di chemioterapia (chemioterapia):

  • Induzione della remissione (spesso chiamata solo induzione)
  • Consolidamento (terapia post-remissione)

Il sottotipo di leucemia acuta promielocitica acuta (LMA) è trattato in modo diverso.

Il trattamento della leucemia antimicrobica deve iniziare il più rapidamente possibile dopo la diagnosi, perché può progredire molto rapidamente. A volte è necessario iniziare un altro tipo di trattamento anche prima che la chemioterapia abbia avuto la possibilità di funzionare.

Trattamento della leucostasi

Alcune persone affette da LMA hanno un numero molto elevato di cellule leucemiche nel sangue al momento della prima diagnosi, il che può causare problemi con la normale circolazione del sangue. Questo si chiama leucostasi. La chemio può richiedere alcuni giorni per ridurre il numero di cellule leucemiche nel sangue. Nel frattempo, la leucaferesi (a volte chiamata solo feresi) potrebbe essere usata prima della chemio.

Nella leucaferesi, il sangue del paziente viene fatto passare attraverso una speciale macchina che rimuove i globuli bianchi (comprese le cellule leucemiche) e restituisce il resto del sangue al paziente. Due linee endovenose (IV) sono necessarie – il sangue viene rimosso attraverso un IV, passa attraverso la macchina, e poi viene restituito al paziente attraverso l’altro IV. A volte, un unico catetere di grandi dimensioni viene inserito in una vena nel collo o sotto la clavicola per la feresi, invece di utilizzare linee IV in entrambe le braccia. Questo tipo di catetere è chiamato catetere venoso centrale (CVC) o linea centrale ed è dotato di entrambe le flebo.

Questo trattamento abbassa immediatamente la conta ematica. L’effetto è solo per un breve periodo di tempo, ma può aiutare fino a quando la chemio ha la possibilità di funzionare.

Induzione

Questa prima fase del trattamento ha lo scopo di eliminare rapidamente il maggior numero possibile di cellule leucemiche. L’intensità del trattamento può dipendere dall’età e dalla salute di una persona. I medici spesso somministrano la chemio più intensiva a persone al di sotto dei 60 anni, ma alcuni pazienti anziani in buona salute possono beneficiare di un trattamento simile o leggermente meno intensivo.

Le persone molto più anziane o in cattive condizioni di salute potrebbero non avere successo con la chemioterapia intensiva. Il trattamento di questi pazienti è discusso di seguito.

Età, salute e altri fattori devono chiaramente essere presi in considerazione quando si considerano le opzioni terapeutiche. Ad esempio, le persone le cui cellule leucemiche presentano determinati cambiamenti genici o cromosomici hanno maggiori probabilità di beneficiare di determinati tipi di trattamento.

Nei pazienti più giovani, come quelli sotto i 60 anni, l’induzione comporta spesso un trattamento con 2 farmaci chemioterapici:

  • Citarabina (ara-C)
  • Un farmaco antraciclina come la daunorubicina (daunomicina) o idarubicina

Questo è talvolta chiamato regime 7 + 3, perché consiste nell’assunzione continuativa di citarabina per 7 giorni, insieme a brevi infusioni di antraciclina in ciascuno dei primi 3 giorni.

In alcune situazioni, un terzo farmaco potrebbe essere aggiunto anche per cercare di migliorare le possibilità di remissione:

  • Per i pazienti le cui cellule leucemiche hanno una mutazione genica FLT3, la terapia mirata a base di midostaurina (Rydapt) potrebbe essere somministrata insieme alla chemioterapia. Questo farmaco viene assunto due volte al giorno come pillola.
  • Per i pazienti le cui cellule leucemiche hanno la proteina CD33, il farmaco mirato gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg) potrebbe essere aggiunto alla chemio.
  • L’aggiunta del farmaco chemio cladribina potrebbe essere un’altra opzione per alcune persone.

I pazienti con scarsa funzionalità cardiaca potrebbero non essere in grado di essere trattati con antracicline, quindi possono essere trattati con un altro farmaco chemioterapico, come la fludarabina (Fludara) o l’etoposide.

In rari casi in cui la leucemia si è diffusa al cervello o al midollo spinale, la chemioterapia può essere somministrata anche nel liquido cerebrospinale (CSF). Può essere utilizzata anche la radioterapia.

I pazienti hanno tipicamente bisogno di rimanere in ospedale durante l’induzione (e possibilmente per un po’ di tempo dopo). L’induzione distrugge la maggior parte delle cellule normali del midollo osseo e delle cellule leucemiche, per cui la maggior parte dei pazienti sviluppa un numero di emocromo pericolosamente basso e può essere molto malata. La maggior parte dei pazienti ha bisogno di antibiotici e trasfusioni di emoderivati. Possono essere utilizzati anche farmaci per aumentare la conta dei globuli bianchi (chiamati fattori di crescita). Il conteggio del sangue tende a rimanere basso per alcune settimane.

Circa una settimana dopo la chemioterapia, il medico farà una biopsia del midollo osseo. Dovrebbe mostrare poche cellule del midollo osseo (midollo osseo ipocellulare) e solo una piccola porzione di blasti (non più del 5% del midollo osseo) perché la leucemia sia considerata in remissione. La maggior parte delle persone affette da leucemia entra in remissione dopo il primo ciclo di chemioterapia. Ma se la biopsia mostra che ci sono ancora cellule leucemiche nel midollo osseo, può essere somministrato un altro ciclo di chemioterapia, con gli stessi farmaci o con un altro regime. A volte un trapianto di cellule staminali è raccomandato a questo punto. Se non è chiaro sulla biopsia del midollo osseo se la leucemia è ancora lì, un’altra biopsia del midollo osseo può essere fatta di nuovo in circa una settimana.

Nelle prossime settimane, le normali cellule del midollo osseo torneranno e cominceranno a produrre nuove cellule del sangue. Il medico può fare altre biopsie del midollo osseo durante questo periodo. Quando i conteggi delle cellule del sangue recuperano, il medico controllerà nuovamente le cellule di un campione di midollo osseo per vedere se la leucemia è in remissione.

L’induzione della remissione di solito non distrugge tutte le cellule leucemiche, e spesso ne rimangono poche. Senza una terapia post-remissione (consolidamento), è probabile che la leucemia ritorni nel giro di diversi mesi.

Consolidamento (terapia post-remissione)

L’induzione è considerata riuscita se si ottiene la remissione. Un ulteriore trattamento (chiamato consolidamento) viene poi somministrato per cercare di distruggere le cellule leucemiche rimanenti e aiutare a prevenire una ricaduta.

Consolidamento per i pazienti più giovani

Per i pazienti più giovani (tipicamente quelli sotto i 60 anni), le principali opzioni per la terapia di consolidamento sono:

  • Diversi cicli di chemioterapia con citarabina ad alte dosi (ara-C) (a volte noto come HiDAC).
  • Trapianto di cellule staminali allogeniche (da donatore)
  • Trapianto di cellule staminali autologhe

L’opzione migliore per ogni persona dipende dal rischio che la leucemia torni dopo il trattamento e da altri fattori.

Per l’HiDAC, la citoarabina viene somministrata a dosi molto elevate, in genere nell’arco di 5 giorni. Questo viene ripetuto circa ogni 4 settimane, di solito per un totale di 3 o 4 cicli. Per le persone che hanno ottenuto la midostaurina farmaco mirato (Rydapt) durante l’induzione, questo è in genere continua durante il consolidamento. Anche in questo caso, ogni ciclo di trattamento è tipicamente somministrato in ospedale a causa del rischio di gravi effetti collaterali.

Per i pazienti che hanno ricevuto chemioterapia più il farmaco mirato gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg) per la loro terapia di induzione, un regime simile potrebbe essere utilizzato per il consolidamento.

Un altro approccio dopo la terapia di induzione è quello di dare dosi molto elevate di chemio seguita da un trapianto di cellule staminali allogeniche (da un donatore) o autologhe (del paziente stesso). I trapianti di cellule staminali hanno dimostrato di ridurre il rischio di leucemia rispetto alla chemioterapia standard, ma hanno anche maggiori probabilità di avere complicazioni gravi, compreso un aumento del rischio di morte per trattamento.

Consolidamento per i pazienti più anziani o con altri problemi di salute

I pazienti più anziani o in cattive condizioni di salute potrebbero non essere in grado di tollerare un trattamento di consolidamento intensivo. Spesso, una terapia più intensiva aumenta il rischio di gravi effetti collaterali (compresa la morte legata al trattamento) senza fornire un beneficio maggiore. Questi pazienti possono essere trattati con:

  • Citarabina a dosi più elevate (di solito non così elevate come nei pazienti più giovani)
  • Citarabina a dose standard, possibilmente insieme a idarubicina, daunorubicina o mitoxantrone (per le persone che hanno preso di mira la midostaurina farmaco (Rydapt) durante l’induzione, questo è tipicamente continuato anche durante il consolidamento).
  • Trapianto di cellule staminali non mieloablative (mini-trapianto)

Fattori che influenzano la scelta del trattamento di consolidamento

Non è sempre chiaro quale sia l’opzione di trattamento migliore per il consolidamento. Ogni opzione ha pro e contro. I medici prendono in considerazione diversi fattori quando raccomandano il tipo di terapia che un paziente dovrebbe ottenere. Questi includono:

  • Quanti corsi (cicli) di chemioterapia sono serviti per ottenere una remissione. Se ce ne sono voluti più di uno, alcuni medici raccomandano che il paziente riceva un programma più intenso, che potrebbe includere un trapianto di cellule staminali.
  • La disponibilità di un fratello, una sorella o un donatore non correlato che corrisponde al tipo di tessuto del paziente. Se si trova una corrispondenza tessutale abbastanza vicina, un trapianto allogenico (donatore) di cellule staminali può essere un’opzione, specialmente per i pazienti più giovani.
  • La possibilità di raccogliere dal paziente cellule di midollo osseo prive di leucemia. Se i test di laboratorio dimostrano che un paziente è in remissione, può essere possibile raccogliere cellule staminali dal midollo osseo o dal sangue del paziente per un trapianto di cellule staminali autologhe. Le cellule staminali raccolte dal paziente verrebbero spurgate (trattate in laboratorio per cercare di rimuovere o uccidere le cellule leucemiche residue) per ridurre le possibilità di ricaduta.
  • La presenza di uno o più fattori prognostici avversi, come alcuni cambiamenti genetici o cromosomici, un numero iniziale molto elevato di globuli bianchi, LMA che si sviluppa da un precedente disturbo del sangue o dopo il trattamento per un cancro precoce, o la diffusione dell’LMA al sistema nervoso centrale. Questi fattori potrebbero indurre i medici a raccomandare una terapia più aggressiva, come il trapianto di cellule staminali. D’altra parte, per le persone con buoni fattori prognostici, come i cambiamenti favorevoli dei geni o dei cromosomi, molti medici potrebbero consigliare di non effettuare un trapianto di cellule staminali a meno che la malattia non si ripeta.
  • L’età del paziente e lo stato di salute generale. I pazienti più anziani o con altri problemi di salute potrebbero non essere in grado di tollerare alcuni dei gravi effetti collaterali che possono verificarsi con chemioterapia ad alte dosi o trapianti di cellule staminali.
  • I desideri del paziente. Ci sono molte questioni relative alla qualità della vita che devono essere prese in considerazione. Una questione importante è la maggiore probabilità di morte per chemioterapia ad alte dosi o per un trapianto di cellule staminali. Questa e altre questioni devono essere discusse tra il paziente e il medico.

I trapianti di cellule staminali sono trattamenti intensivi con rischi reali di gravi complicazioni, compresa la morte, e il loro ruolo esatto nel trattamento della LMA non è sempre chiaro. Alcuni medici ritengono che se il paziente è abbastanza sano da sopportare un trapianto allogenico ed è disponibile un donatore compatibile, questa opzione offre le migliori possibilità di sopravvivenza a lungo termine. Altri ritengono che gli studi non l’abbiano ancora dimostrato in modo definitivo e che in alcuni casi un trapianto dovrebbe essere riservato nel caso in cui la leucemia ritorni dopo il trattamento standard. Altri ancora ritengono che i trapianti di cellule staminali dovrebbero essere effettuati se è probabile che la leucemia si ripresenti sulla base di determinati cambiamenti genetici o cromosomici. La ricerca in quest’area continua a studiare quali pazienti affetti da LMA traggono il massimo beneficio dal trapianto di cellule staminali e quale tipo di trapianto è il migliore in ogni situazione.

Trattare gli adulti fragili o anziani

Il trattamento dell’LMA nelle persone al di sotto dei 60 anni è abbastanza standard. Si tratta di cicli di chemioterapia intensiva, a volte insieme ad un trapianto di cellule staminali (come discusso in precedenza). Molti pazienti di età superiore ai 60 anni sono abbastanza sani per essere trattati allo stesso modo, anche se a volte la chemio può essere meno intensa.

Le persone molto più anziane o in cattive condizioni di salute potrebbero non essere in grado di tollerare questo trattamento intenso. Infatti, la chemio intensa potrebbe effettivamente abbreviare la loro vita. Il trattamento di questi pazienti spesso non è diviso in fasi di induzione e di consolidamento, ma può essere somministrato ogni tanto a patto che sembri utile.

Le opzioni per le persone anziane o in cattive condizioni di salute possono includere:

  • Chemio a bassa intensità con un farmaco come la citarabina a bassa dose (LDAC), l’azacitidina (Vidaza) o la decitabina (Dacogen).
  • Chemio a bassa intensità più un farmaco mirato come il venetoclax (Venclexta) o glasdegib (Daurismo)

Un farmaco mirato da solo, come ad esempio:

  • Gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg), se le cellule LMA hanno la proteina CD33
  • Ivosidenib (Tibsovo), se le cellule LMA hanno una mutazione genica IDH1
  • Enasidenib (Idhifa), se le cellule LMA hanno una mutazione genica IDH2.

Alcune persone potrebbero decidere contro la chemioterapia e altri farmaci e scegliere invece le cure di supporto. Questo si concentra sul trattamento di eventuali sintomi o complicazioni che insorgono e sul mantenere la persona il più confortevole possibile.